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Diabetes e rim: o que muda nos estágios 1, 2, 3 e 4 da doença renal

  • 18 de ago.
  • 6 min de leitura


Diabetes é a principal causa de doença renal crônica no Brasil e a primeira causa de entrada em diálise. A nefropatia diabética evolui em estágios bem definidos, classificados pela taxa de filtração glomerular (TFG), e cada estágio tem manejo específico que pode retardar ou interromper a progressão.


Existe uma frase que ouço com frequência no consultório: "meu diabetes está controlado, então meus rins estão bem". Não é tão simples assim. Controle da glicemia é fator central na proteção renal, mas não é o único, e mesmo com hemoglobina glicada na meta os rins podem estar sendo afetados.


Entender como a doença evolui, e o que muda em cada estágio, é o que permite intervir no momento em que ainda dá para mudar o curso.


Como o diabetes afeta os rins

A hiperglicemia crônica danifica os capilares que formam o glomérulo, a unidade funcional do rim responsável pela filtração. Esse dano é silencioso por anos. O paciente não sente nada, os exames de rotina continuam normais, e a doença avança.


O primeiro sinal laboratorial costuma ser a presença de proteína em quantidades pequenas na urina, a microalbuminúria. Esse achado precede em anos a queda da taxa de filtração glomerular. Identificar nesse ponto muda completamente o que pode ser feito.


Os cinco estágios da doença renal crônica

A doença renal crônica é classificada pela taxa de filtração glomerular (TFG), calculada a partir da creatinina, idade e sexo.



Esses números são o esqueleto da classificação. O que importa, na prática clínica, é o que muda em cada um deles.


Estágio 1: o paciente que parece saudável

Aqui, a filtração ainda está preservada. A única alteração detectável costuma ser a microalbuminúria, captada por exame específico que mede a relação entre albumina e creatinina em amostra de urina.

Esse é o estágio com maior potencial de reversão. Pacientes diagnosticados no estágio 1 que iniciam tratamento adequado podem voltar a ter exames normais e nunca evoluir para estágios mais avançados.

O que muda no manejo:

  • Controle glicêmico rigoroso, com hemoglobina glicada idealmente abaixo de 7%;

  • Pressão arterial abaixo de 130/80 mmHg;

  • Início de medicamentos com efeito renoprotetor independente do controle da glicose, como inibidores de SGLT2 e bloqueadores do sistema renina-angiotensina;

  • Avaliação de fatores de risco adicionais: dislipidemia, tabagismo, sedentarismo;


O paciente desse estágio é o que tem mais a ganhar com o acompanhamento nefrológico, e paradoxalmente é o que menos chega ao consultório, justamente porque não tem sintomas.

Dra. Alana Campione | Nefrologista Atendimento presencial em Dourados ou telemedicina para todo o país. 


Estágio 2: a janela ainda aberta

A filtração começa a cair, mas de forma leve, entre 60 e 89 mL/min. Em idosos, esse valor pode ser fisiológico. Em adultos jovens, especialmente diabéticos, indica início de comprometimento.


A microalbuminúria costuma estar presente e, em alguns casos, já evoluiu para proteinúria mais expressiva. Surgem os primeiros sinais sutis: pressão arterial mais difícil de controlar, eventual edema discreto nos pés ao fim do dia.


O que muda no manejo:

  • Intensificação do controle glicêmico e pressórico

  • Monitoramento mais frequente da função renal, a cada 6 meses

  • Revisão de medicações nefrotóxicas: anti-inflamatórios, alguns antibióticos, contrastes radiológicos

  • Ajuste de doses de medicações de uso crônico conforme a função renal

  • Reforço da estratégia renoprotetora medicamentosa


Estágio 3: o ponto de virada

A filtração entre 30 e 59 mL/min marca a fase em que a doença renal crônica se torna clinicamente evidente, mesmo que o paciente ainda não sinta sintomas claros. Aparecem alterações laboratoriais que exigem intervenção:


  • Anemia leve, por redução da produção de eritropoietina pelos rins

  • Alterações no metabolismo do cálcio e fósforo

  • Aumento da pressão arterial e maior dificuldade de controle

  • Risco cardiovascular elevado


Esse é o estágio em que o acompanhamento com nefrologista deixa de ser opcional. Pacientes acompanhados regularmente nesse ponto podem permanecer no estágio 3 por muitos anos, e em alguns casos por décadas, sem progredir.


O que muda no manejo:

  • Acompanhamento nefrológico regular, em geral a cada 3 a 4 meses

  • Dieta renoprotetora individualizada, com atenção ao controle de sódio, proteínas e potássio

  • Tratamento ativo da anemia renal quando indicado

  • Controle do metabolismo ósseo e mineral

  • Avaliação cardiovascular regular


Estágio 4: a fase do planejamento

Com filtração entre 15 e 29 mL/min, a doença renal está em fase avançada. Os sintomas, antes silenciosos, podem aparecer: cansaço, falta de apetite, prurido, edema mais frequente, alterações do sono.


Esse é o estágio em que começa o planejamento para terapia substitutiva renal, mesmo que o paciente ainda não precise dela imediatamente. O planejamento antecipado faz uma diferença enorme entre quem entra na diálise de forma programada e quem entra em situação de urgência, sem preparo.


O que muda no manejo:

  • Conversa estruturada sobre modalidades de tratamento: hemodiálise, diálise peritoneal, transplante renal

  • Avaliação para confecção de fístula arteriovenosa, quando hemodiálise for a opção escolhida

  • Avaliação para inclusão em lista de transplante quando indicado

  • Suporte nutricional especializado

  • Suporte psicológico, parte importante do tratamento nessa fase


Dra. Alana Campione | NefrologistaAtendimento presencial em Dourados ou telemedicina para todo o país. 


O que protege os rins ao longo de todos os estágios

Independente do estágio, algumas medidas têm impacto cumulativo na proteção renal:


  • Controle glicêmico. Hemoglobina glicada acima de 7% acelera a progressão. Hemoglobina glicada muito baixa, abaixo de 6,5%, pode aumentar risco de hipoglicemias em pacientes com função renal reduzida. A meta é individualizada.

  • Controle pressórico. Manter pressão abaixo de 130/80 mmHg é renoprotetor. Anti-hipertensivos das classes que bloqueiam o sistema renina-angiotensina (IECA e BRA) têm efeito protetor adicional.

  • Inibidores de SGLT2. Originalmente desenvolvidos para diabetes, demonstraram efeito renoprotetor mesmo em pacientes sem diabetes. Hoje são parte do tratamento padrão da doença renal crônica em pacientes com indicação.

  • Evitar agressões adicionais. Anti-inflamatórios não esteroidais, automedicação, suplementos sem indicação, contrastes radiológicos repetidos sem necessidade. Cada uma dessas exposições, especialmente em estágios mais avançados, pode acelerar a perda de função.

  • Hidratação adequada. Não significa beber litros de água. Significa manter ingestão regular conforme orientação, ajustada ao estágio da doença.


O que muda quando o acompanhamento é precoce

A diferença entre o paciente diabético que chega ao consultório no estágio 1 e o que chega no estágio 4 não é o destino. É o tempo que se tem para intervir.


Estudos consistentes mostram que pacientes diabéticos acompanhados por nefrologista desde os estágios iniciais têm maior probabilidade de manter função renal por décadas. Os que chegam tarde têm horizonte mais curto.


A linha que separa esses dois grupos costuma ser um único exame: a microalbuminúria, solicitada anualmente em todo diabético.


Diabetes controlado não é sinônimo de rins protegidos. A nefropatia diabética avança em silêncio por anos antes de aparecer nos exames de rotina. Acompanhamento renal específico, com exames adequados em cada estágio, é o que permite intervir enquanto há margem para preservar a função.


Quanto antes essa conversa começa, mais opções existem.



Dra. Alana Campione

Dra. Alana Campione | Nefrologista

CRM-MS 9047 | RQE 8560

Atendimento presencial em Dourados ou telemedicina para todo o país.



Todo diabético vai ter problema nos rins?

Não. Mas o diabetes é a principal causa de doença renal crônica no Brasil, e o risco se acumula com o tempo de doença e o grau de controle glicêmico. Acompanhamento renal regular permite identificar quem está desenvolvendo nefropatia antes que ela cause dano significativo.

A nefropatia diabética costuma se manifestar entre 5 e 15 anos após o início do diabetes, dependendo do controle glicêmico, da pressão arterial e de outros fatores de risco. Em alguns casos pode aparecer antes ou nem aparecer.

Não totalmente. Controle glicêmico é importante, mas existem outros fatores que afetam os rins: pressão arterial, uso de medicações, fatores genéticos. Mesmo com glicemia adequada, é necessário monitorar a função renal periodicamente.

A microalbuminúria (ou relação albumina/creatinina urinária) detecta lesão renal precoce anos antes da creatinina alterar. É o exame recomendado anualmente para todo diabético tipo 2 desde o diagnóstico e para diabéticos tipo 1 a partir de 5 anos de doença.

Algumas medicações para diabetes precisam de ajuste de dose conforme a função renal, e outras precisam ser evitadas em determinados estágios. A escolha e o ajuste devem ser feitos pelo médico que acompanha o paciente, idealmente em conjunto entre endocrinologista e nefrologista.

Nefropatia diabética é o nome específico do dano renal causado pelo diabetes. Doença renal crônica é o termo geral para qualquer perda lenta e progressiva da função renal, independente da causa. Nefropatia diabética é uma das principais causas de doença renal crônica.


 
 
 

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